PEACE

miércoles, 20 de febrero de 2013

Tratamiento Psicológico del Trastorno Bipolar

Tratamiento psicológico del trastorno bipolar


Publicado en la revista nº023 en Aperturas Psicoanalíticas

Autores: Franco, Carolina - Johnson, S. - Leahy, R.L.


Reseña: Psychological Treatment of bipolar disorder. Autores: Sheri L. Johnson y Robert L. Leahy. New York, The Guilford Press, año 2004, 338 páginas.



INDICE

1. Introducción

2. Objetivos del tratamiento.

3. Medidas psicoterapéuticas más efectivas en el tratamiento del trastorno bipolar

3.1. Terapia cognitiva-conductual (TCC)

3.2. Terapia Interpersonal y del ritmo social (TIRS)

3.2.1. Eficacia de la TIRS

3.3. Terapia Familiar (TF)

3.3.1. Estrategias terapéuticas en TF

3.3.2. Eficacia de la TF

3.4. Psicoeducación (PE)

3.4.1. Estrategias Terapéuticas en Psicoeducación

3.4.2. Eficacia de la psicoeducación

4. Conclusión

5. Tablas

6. Figuras

7. Referencias


1. Introducción

Los autores, Sheri L. Johnson y Robert L. Leahy, comienzan con una introducción en la que plantean que aunque existen guías terapéuticas actualizadas sobre el trastorno bipolar, los especialistas no tienen una guía de referencia en la que se incluya no solo el tratamiento médico sino también los factores sociales y clínicos que influyen el trastorno bipolar. Los autores consideran que, como en otros trastornos psiquiátricos, es necesario hacer un abordaje multidisciplinar del trastorno bipolar. Afirman que el objetivo de redactar este libro es aportar al profesional la idea que en el tratamiento del trastorno bipolar es necesario realizar un abordaje integral de todos los posibles factores que pueden influir en el paciente.

Los autores, en el capítulo primero, comienzan con una revisión de las características clínicas y diagnósticas del trastorno bipolar así como revisan brevemente la comorbilidad, las bases biológicas y el abordaje farmacológico.

Sheri L. Johnson hace mención a que el trastorno bipolar, conocido como psicosis maniaco-depresiva, ha sido un tema de estudio desde la antigua Grecia y en la actualidad sigue siendo un enigma. Señala que la hipomanía con euforia se ha descrito como un elixir, y no existe otra enfermedad en la que los pacientes tengan “ansia” de volver a tener síntomas. Dice Sheri L. Johnson que en el mundo del arte, la pintura y la literatura existen artistas con una creatividad característica y diagnosticados de trastorno bipolar como Vicent van Gogh, Martin Luther King, Tchaikovsky, Robert Schumann, John Berryman, Amy Lowell y Anne Sexton pero a pesar de esta genialidad artística el trastorno bipolar es un de las enfermedades psiquiátricas más severas.

Para la definición de la enfermedad, Sheri L. Johnson nombra a Kraepelin (1921) como el clínico que observó las características clínicas y el curso de la enfermedad. Dice Johnson que él en su momento ya describió la heterogeneidad de los diferentes tipos de síntomas, el patrón evolutivo de los episodios, y el nivel de funcionamiento de los pacientes y que la descripción que hace Kraepelin de los síntomas coincide con los términos que actualmente se incluyen como criterios diagnósticos de trastorno bipolar según el DSM-IV-TR.

Sheri L. Johnson revisa los dos subtipos más importantes de trastorno bipolar según la DSM-IV-TR: Tipo I y Tipo II. “El trastorno bipolar tipo I se diagnostica en función de la presencia de un único episodio maniaco o mixto. Hace referencia a que si bien se habla de trastorno bipolar, el episodio depresivo no es criterio diagnóstico. La autora dice que los síntomas de manía varían de una persona a otra y si bien el síntoma cardinal es la euforia o ánimo expansivo, la irritabilidad cambiante en el tiempo, los criterios diagnósticos de manía suponen al menos tres de siete síntomas (cuatro si es irritabilidad) durante una semana o con cualquier duración si complica con la necesidad de ingreso hospitalario y origina una importante alteración en el funcionamiento del sujeto”. Johnson menciona otros síntomas que consisten en: sentimientos de gran autoestima, disminución de la necesidad de dormir, verborrea, fuga de ideas, distracción, aumento de actividades, incluso aquellas de riesgo. La autora también revisa la clínica del episodio mixto que consiste en síntomas depresivos y síntomas de manía simultáneos en el mismo paciente, que tiene una duración mínima de una semana y que provoca una alteración en el funcionamiento del sujeto. Johnson tampoco olvida la definición de trastorno bipolar tipo II e hipomanía:

“El trastorno bipolar tipo II se diagnostica por la presencia un único episodio de hipomanía, combinado con un episodio de depresión mayor. El episodio de hipomanía incluye al menos tres de los síntomas descritos para la manía (cuatro si es irritabilidad) de unos cuatro días de duración y que no provoca alteración en el funcionamiento del sujeto”.

La autora menciona los otros tipos clínicos que se incluyen dentro del espectro bipolar según el DSM-IV-TR como son la ciclotimia, los trastornos del estado de ánimo inducidos por sustancias y el trastorno bipolar no especificado. Afirma que “los síntomas psicóticos pueden ocurrir tanto en los episodios maniacos como en los depresivos”. La autora hace referencia a los estudios de Judd (2002) donde se observa que estos síntomas psicóticos pueden aparecer en un tercio o en la mitad de los pacientes con trastorno bipolar tipo I, sobre todo en episodios de manía, y tienden a ser breves, generalmente una a dos semanas de duración (p. 4,5).

Sheri L. Johnson revisa la prevalencia de los trastornos bipolares y dice que éstos tienen una prevalencia aproximada del 0.8%, según los trabajos de Kessler (1994) y Weissman (1996). La autora señala que los trastornos dentro del espectro bipolar son más frecuentes (ciclotimia y bipolar II) y menciona que aunque, según los trabajos de Kessler (1994) y Loranger (1978), la edad media de aparición es en torno a los 20 años existen trabajos actuales como el de Géller (1997) que indican que actualmente la prevalencia del trastorno bipolar en los adolescentes es mayor de lo que se pensaba.

Sheri L. Johnson afirma que “el curso de los síntomas en el tiempo en trastorno bipolar es tremendamente heterogénea”. Hace mención a los resultados de los estudios de Keller (1992) y Sachs (1994) sobre este tema y resume que en la evolución del trastorno bipolar la mayoría de los pacientes tienen episodios múltiples y severos a lo largo de su vida a pesar del tratamiento con estabilizantes del humor. También dice que las recaídas con frecuencia acaban en múltiples hospitalizaciones y éstas son cada vez más frecuentes a lo largo del tiempo, independientemente en muchas ocasiones del tratamiento medico con estabilizantes del humor. La autora cita los trabajos de Judd (2002) y dice que aunque la gran mayoría de los pacientes en tratamiento refieren síntomas de manía y de depresión, los síntomas de depresión son tres veces más frecuentes que los de manía y es más habitual que los pacientes busquen tratamiento para los episodios de depresión que para los episodios de manía. La autora dice que independientemente de los episodios mayores, es importante tratar los síntomas prodrómicos y subsindrómicos. Estos síntomas tienen un inicio rápido y es por este motivo por lo que son tan importantes los programas de psicoeducación en los que se ayuda al paciente a identificar los síntomas prodrómicos. Johnson asegura que incluso en muchos casos los síntomas no tienen el ciclo clásico establecido y, para hacer más énfasis en la importancia de los programas de psicoeducación, menciona los datos obtenidos en el estudio de Judd (2002) donde se ha observado que en el trastorno bipolar puede darse una media de seis cambios por año en el nivel de los síntomas y los síntomas subsindrómicos son tres veces más comunes que episodios mayores.

En el capitulo primero la autora comenta que la presencia de comorbilidad es la regla en la enfermedad y aporta datos concretos sobre este aspecto obtenidos en los estudios de investigación. La autora hace referencia a Bown (2001), Chengappa (2000) y Zarate (2001) y dice que en el trastorno bipolar el abuso de alcohol y otras drogas aparece en más de un 50%. Luego menciona los resultados de Goodwin (2002) y dice que los trastornos de ansiedad suponen un 60% y los trastornos de personalidad en torno a un 33-50% según Uecok (1998). Según Jonson, es fundamental detectar la presencia de esta comorbilidad ya que este factor se asocia a mayor tiempo de recuperación, recaídas más rápidas, mala adherencia terapéutica y suicidio y, en este aspecto, hace referencia a los trabajos de Dunayevich (2000), Vieta (2001), Uecok (1998) y Frangou (2002).

Johnson en éste capitulo inicial menciona las bases biológicas del trastorno bipolar (TB). La autora dice que el TB es una de las enfermedades psiquiátricas con más base genética conocida. Y las únicas enfermedades comparables son el autismo y trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Los familiares de primer grado tienen un riesgo del 10% de desarrollar trastorno bipolar comparado con la depresión unipolar. La autora dice que esta vulnerabilidad genética implica una desregulación de la homeostasis de neurotransmisores como serotonina, dopamina y adrenalina y de sistemas moduladores de la neurotransmisión como son el GABA y las proteínas g. También hace referencia a la influencia de la alteración del ritmo ciclo sueño-vigilia. Hace referencia a los resultados de estudios en anatomía patológica como los realizados por Vawter (2000) en los que no se han observado cambios en la densidad o cantidad neuronal en ninguna región anatómica concreta aunque en estudios postmortem se ha observado menor densidad de células gliales. Y, por otro lado, menciona al trabajo de Drevets (2001) según el cual se han observado cambios neurofisiológicos en la actividad cerebral en función del tipo de episodio. La autora resume que en fases de manía aparece una activación frontal, mientras que en fases depresivas aparecen cambios en la amígdala, cortex prefrontal, y cíngulo anterior durante tareas con implicación emocional.

Al final del primer capitulo, la autora revisa la aproximación terapéutica del trastorno bipolar y afirma que clásicamente la base del tratamiento del trastorno bipolar ha sido el tratamiento farmacológico con estabilizantes del estado de ánimo y a pocos individuos se les ha ofrecido psicoterapia. Menciona el litio como el estabilizante del estado de ánimo de primera elección y considera, como se ha visto en múltiples estudios, que es el único con el que se reduce la mortalidad y que su abandono es el predictor más importante de recaídas en el trastorno bipolar. La autora subraya que el gran inconveniente del litio es la lista de efectos secundarios. Menciona también otros fármacos antiepilépticos como el valproato, también efectivos como estabilizantes del estado de ánimo pero con menos efectos secundarios. Si bien estos fármacos controlan bien los episodios de manía son menos efectivos en el tratamiento de los síntomas depresivos.

Posteriormente, la autora revisa importancia de la aproximación psicoterapéutica en el trastorno bipolar. Dice que la importancia creciente de los modelos vulnerabilidad-estrés en los trastornos mentales permite aceptar la influencia de los factores sociales y ambientales en el transcurso de la enfermedad bipolar. Enumera los factores psicosociales más frecuentemente implicados que son: los acontecimientos vitales estresantes, la conflictiva familiar (incluyendo los altos niveles de emoción expresada), inestabilidad cronobiología (interrupción del ritmo circadiano) y la falta de cumplimiento terapéutico. Todos estos factores pueden tratarse con intervenciones psicológicas de diverso corte (ver Tabla 2). La autora dice que las terapias psicológicas pueden ser útiles como tratamiento complementario en pacientes con esquizofrenia o con trastorno depresivo importante. Inicialmente, la terapia psicosocial era la única opción existente pero en la actualidad hay un creciente interés en el desarrollo de un tratamiento psicosocial y en la investigación de la eficacia de estas intervenciones. Hasta la fecha, los estudios que evalúan la eficacia de del tratamiento psicosocial son limitados; muchos no son bien controlados, otros utilizan una muestra muy pequeña y otros no obtienen resultados a largo plazo.

Al final del primer capítulo la autora revisa y resume la importancia del tratamiento psicológico en trastorno bipolar. Johnson sostiene que aplicar un tratamiento combinado en el que se incluya el abordaje farmacológico y el uso de la psicoterapia es importante por los siguientes motivos:

1. Aporta psicoeducación sobre los síntomas.

2. Promueve la adherencia al tratamiento.

3. Identifica problemas comórbidos

4. Disminuye el sentimiento de estigma y la baja autoestima que implica el diagnóstico de la enfermedad.

5. Promueve y mejora el ajuste social y ocupacional del sujeto.

6. Reduce el riesgo de suicidio.

7. Identifica y reduce los factores desencadenantes que pueden aumentar el riesgo de recaída incluyendo los conflictos familiares y los estresantes de la vida diaria.

Según la autora, “quizás la razón más importante para aplicar la psicoterapia como tratamiento adyuvante es el resultado obtenido en los ensayos clínicos actuales que aportan la evidencia que la psicoterapia alivia y previene los síntomas de la enfermedad” y en este sentido la autora remite al capítulo 11 del libro escrito por Scott.

A lo largo del libro los autores realizan un repaso sobre la aproximación psicosocial y el tratamiento terapéutico del trastorno bipolar. En la parte I del libro abordan los hallazgos en los predictores psicosociales del trastorno bipolar. En la Parte II resume aquellas aproximaciones terapéuticas que tiene una base empírica demostrada. Y en la última parte revisa aspectos concretos del tratamiento el suicidio y la adherencia terapéutica.



2. Objetivos del tratamiento

En los últimos años los hallazgos sobre el impacto del TB sobre la calidad de vida y el funcionamiento social, cognitivo y ocupacional obliga a cambiar los objetivos de recuperación sintomática por los de recuperación funcional. La recuperación funcional será por tanto el nuevo objetivo terapéutico. Sheri L. Johnson y Robert L. Leahy junto con autores de todo el mundo han llegado a la conclusión que esta nueva meta implica la necesidad de un tratamiento combinado en el que la farmacología es lo esencial y el tratamiento psicológico permite no sólo abordar los problemas secundarios relacionados con el trastorno sino también mejorar los resultados para el paciente bipolar. La mayoría de las intervenciones contienen elementos psicoeducativos en los que se promueve el cumplimiento terapéutico, la identificación precoz de los síntomas, se hace hincapié en la importancia de la estabilidad en el estilo de vida, y se evalúan las creencias del paciente sobre su salud y la conciencia de su trastorno (Ver Tablas 1 y 2). Es más, las guías clínicas terapéuticas actuales incluyen la aplicación regular de la psicoterapia como parte integral del tratamiento.


3. Medidas psicoterapéuticas más efectivas en el tratamiento del trastorno bipolar

En general, los enfoques terapéuticos beneficiosos para el tratamiento del trastorno bipolar incluyen Psicoeducación (PE), Terapia Cognitivo Conductual (TCC), Terapia Interpersonal (TI), Terapia Familiar (TF).

3.1 Terapia Cognitiva-Conductual (TCC)
Robert L. Leahy, en el capítulo 7, revisa la aplicación de la TCC en el trastorno bipolar del trabajo de Albert Ellis y Aarón Beck en los años 70. El autor dice que la premisa básica de esta terapia se basa en la teoría que emociones intensas, disfuncionales y crónicas tienen origen en pensamientos distorsionados e irracionales. Estos pensamientos, según dice el autor, están internalizados pero tienen impacto en la conducta y patrones de comportamiento social del individuo. El autor, basándose en el trabajo de Ellis y Beck, expone que las percepciones de las situaciones de la vida diaria pueden producir problemas emocionales y comportamentales que pueden exacerbar los síntomas del TB y su impacto en la respuesta terapéutica.

Robert L. Leahy, de acuerdo con la TCC, dice que los “eventos activadores” (desencadenantes situacionales) llevan a creencias (pensamientos irracionales y distorsionados) que originan consecuencias emocionales y conductuales (depresión, ira, intentos de suicidio).

3.1.1 Estrategias terapéuticas de TCC

Según describe Robert L. Leahy citando a Lam (2000), el modelo cognitivo conductual se focaliza en la experiencia individual tanto en las fases maniacas como en las depresivas, pero sobre todo en éstas últimas. Según este modelo, la predisposición genética para el TB está influida por los acontecimientos vitales tanto positivos como negativos que son filtrados por los esquemas cognitivos individuales del sujeto. Estos esquemas cognitivos se reflejan en el contenido y la forma de los pensamientos automáticos y conclusiones desadaptativas y deformadas que caracterizan tanto a la fase depresiva como a la maniaca.

A lo largo del capítulo, Robert L. Leahy explica en qué consisten los pensamientos automáticos aplicados al TB. El autor sostiene que el contenido de los esquemas cognitivos varían en función del estado de ánimo -por ejemplo, ansiedad (miedo y peligro), enfado (humillación y dominación), depresión (perdida y privación) y manía (oportunidades y habilidades especiales). Inmediatamente aparecen los pensamientos automáticos, pensamientos espontáneos, creíbles, y con alta probabilidad de estar asociados a una disfunción. Leahy afirma que tanto los individuos en manía como en depresión comparten las mismas distorsiones cognitivas, siendo lo único que los diferencia el contenido de pensamientos que varían en función del estado de animo (hacia lo positivo en la manía o hacia lo negativo en la depresión) (Ver Tabla 3). El autor sostiene que los pensamientos automáticos se filtran a través de las distorsiones cognitivas individuales, que son reglas rígidas, irreales, aplicadas independientemente de sus consecuencias y cuyo contenido dependerá del estado de ánimo. Siguiendo lo que dice el autor, las deducciones depresivas reflejan como temas principales el rechazo inevitable y la pérdida, mientras que las deducciones maniacas hacen referencia a oportunidades ilimitadas, excitación, capacidades ilimitadas (Ver Tabla 4). El autor sostiene que estos pensamientos automáticos y distorsiones cognitivas apoyan el esquema cognitivo individual en función también del ánimo (deprimido/maniaco), y reafirman lo que la persona piensa de sí misma (“no valgo nada/soy el mejor del mundo”). Según explica Leahy, en la fase depresiva el esquema personal se activa junto con las distorsiones cognitivas y los pensamientos automáticos en la polaridad negativa (p.e “él piensa que soy un perdedor, y si a nadie le gusto es porque soy un perdedor”) mientras que en la fase de manía los esquemas personales están polarizados en el lado opuesto. Robert L. Leahy señala que varios autores han propuesto que estos esquemas pueden alternar en polaridad en un mismo individuo en función de la fase de la enfermedad en la que esté. En función de la polaridad de los pensamientos automáticos y las distorsiones cognitivas, el individuo tendrá un comportamiento compensatorio con unas estrategias de afrontamiento interpersonales características para poder manejar estos pensamientos (ver Tabla 5).

El autor hace referencia a otro trabajo suyo y sostiene que, aunque los pensamientos automáticos, las distorsiones cognitivas, los esquemas y las conductas compensatorias tienen contenidos opuestos, mantienen similitudes desde el punto de vista estructural que consisten en:

Filtro y evaluación selectiva de la información.

Atribución exagerada a un factor personal como elemento causal.

Ausencia de critica (diferenciación).

Dependencia de pensamientos que son secundarios al estado emocional.

Saltos inferenciales de la información disponible en ese momento.

Tendencia a malinterpretar y sobregeneralizar.

Sobreutilización del razonamiento deductivo.

Además, Leahy hace mención al trabajo de Scott (2000) en el que exponen que los individuos con TB tienen una memoria biográfica excesiva y pobres recursos y habilidades para la resolución de problemas.

Leahy considera que en TCC la en el TB se debe establecer un plan de tratamiento con unos pasos y que la secuencia de los pasos y prioridades dependerán de la “fase” en la que se encuentre el paciente. Incluso, en muchas ocasiones, el autor dice que el tratamiento inicialmente debe de centrarse en prioridades como el tratamiento de la comorbilidad (consumo de drogas, suicidio, control de la agresividad) y del no cumplimiento farmacológico. En la tabla 6 (ver tabla 6) se expone el plan general de tratamiento tanto para la fase de depresión como de manía. El autor señala que en pacientes con una fase maniaca como último episodio, el tratamiento debe aplicarse en estado de eutimia, sólo así se podrá revisar los síntomas de la última fase e idear un plan para minimizar el riego de fases maniacas futuras. En el tratamiento de fases maniacas es importante desarrollar la estrategia del “precompromiso” y hacer hincapié en ésta. Así, la sensación de urgencia en hacer algo, típica de la fase maniaca, se puede controlar con el precompromiso. Tanto en el tratamiento de fase de manía como de depresión es importante la técnica de inoculación contra el pensamiento distorsionado. Este proceso debe de realizarse en la fase de eutimia. El autor explica que el paciente y el terapeuta deben de valorar conjuntamente el riesgo-beneficio de los actos impulsivos realizados durante el episodio. Leahy dice que se deben de revisar los pensamientos distorsionados que tenía el paciente y que justificaron su conducta. Generalmente se escriben en cartas y el paciente las revisa diariamente. Según el autor, el objetivo de esta fase es encontrar en la eutimia la normalidad media. Considera que para realizar esto es necesario que el paciente reconozca una serie de situaciones y pensamientos. El objetivo final es animar al paciente a evitar el pensamiento que bien son los superiores o inferiores a la norma. También en esta técnica de inoculación el terapeuta puede utilizar el rol-play.

Leahy señala que otra parte del proceso terapéutico es realizar un programa de toma de decisiones realista en función de la polaridad del ánimo en ese momento. El objetivo clínico en esta fase será señalar al paciente las fuentes y recursos de que dispone desde un punto de vista realista. Así por ejemplo, en la fase maniaca el pensamiento es extremadamente positivo, con sobrevaloración de los recursos, de sus capacidades. El terapeuta debe detectar el pensamiento de “alto riesgo” y señalar los medios adecuados para su control, las capacidades reales del paciente etc.

Leahy hace mención al trabajo de Basco y Rush (1996) y considera que los objetivos de la TCC en el tratamiento del TB incluyen:

1) Enseñar sobre la enfermedad, opciones terapéuticas y las dificultades más comunes asociadas a la enfermedad.

2) Medios para monitorizar las recaídas, severidad, y el curso de los síntomas depresivos y maniacos y los cambios de comportamientos necesarios y la utilización de la resolución de problemas como una alternativa.

3) Estrategias para la adhesión al tratamiento.

4) Manejo de estrategias cognitivo-conductuales para manejar los problemas cognitivos, emocionales, y afectivos. Por ejemplo, reducir las cogniciones y emociones disfuncionales asociadas con síntomas que llevan a un comportamiento desadaptado. (p. ej.: pensamientos de desesperanza que llevan a un comportamiento suicida). Manejar factores estresantes que pueden interferir con el tratamiento o precipitara una fase maniaca y/ o depresión.

3.1.2 Eficacia de TCC

En el capítulo undécimo, Jan Scott señala que en los últimos años varios estudios han demostrado que la TCC es eficaz para mejorar el cumplimiento terapéutico. Scott hace mención a los resultados obtenidos en un estudio realizado por su grupo en 2001, en el que valoran que el impacto del tratamiento sobre los síntomas maniacos fue menor aunque se observó un número menor de episodios de manía y de depresión durante el tiempo de TCC y en el año posterior a éste. También, Scott revisa los resultados obtenidos del estudio llevado a cabo por el grupo de Lam (2003) en el que estudiaron a 103 pacientes con TB tipo I que aleatoriamente recibieron TCC o simplemente sirvieron de grupo control. Todos los pacientes estaban eutímicos, bajo tratamiento con estabilizantes de ánimo. A la mitad de la muestra se les aplicaron 20 sesiones de TCC durante 6 meses. Como resultado, este grupo de pacientes presentó un número menor de episodios de trastorno bipolar, con menor número de hospitalizaciones, mejor funcionamiento social y mejor cumplimento terapéutico así como un mejor afrontamiento de los pródromos maniacos a los 6-12 meses de seguimiento.

3.2. Terapia Interpersonal y del ritmo social (TIRS)

En el capitulo octavo del libro se revisa la Terapia Interpersonal y del ritmo social (TIRS). Ellen Frank y Holly Swartz explican a lo largo de este capitulo las características y el fundamento de la Terapia Interpersonal y del Ritmo Social (TIRS). Los autores dicen que los cambios en el ritmo de vida causan cierta inestabilidad en el estado de ánimo la cual es la disfunción fundamental del TB (modelo de la inestabilidad en el TB). Consideran que es preciso tener una visión integral de cómo interactúan los factores biológicos y psicosociales en el trastorno bipolar. Por este motivo, en el tratamiento del TB aparte de la medicación se deben de realizar cambios en el ritmo de vida (Ver Fig.1).

Los autores explican que la TIRS es una técnica terapéutica individual, de corta duración y centrada en el presente. Según los autores, la técnica deriva de la terapia interpersonal utilizada en el tratamiento de la depresión por Klerman (1984). Los autores dicen que la terapia interpersonal supone que para aquellos individuos con tendencia genética al TB, eventos interpersonales estresantes pueden contribuir al inicio de los síntomas, particularmente a los síntomas depresivos y hacen referencia a la teoría integral del trastorno bipolar basado en el” modelo de la instabilidad que aporta Goodwin (1990).

Frank y Swartz señalan la relación que existe entre factores psicosociales estresantes y no estresantes y los cambios en los ritmos biológicos. Basados en las investigaciones sobre el ritmo circadiano y como éste se altera por factores exógenos, y que en individuos con cierta vulnerabilidad se precipitan episodios afectivos, los autores consideran que acontecimientos vitales mayores y menores pueden actuar como precipitantes mediante la inducción de una disrupción del ritmo circadiano que tiene una relación directa con las características biológicas de los episodios afectivos. Señalan que acontecimientos de la vida diaria no necesariamente estresantes pero que originan una alteración de la vida rutinaria están asociados tanto a episodios maniacos como depresivos. Los autores hacen mención a trabajo de Brown (1973) en el que se describe cómo factores psicosociales precipitan un episodio depresivo al provocar la desincronización debido a la capacidad que tienen las relaciones interpersonales y las demandas sociales de sincronizar los ritmos biológicos. Los autores proponen un modelo sobre cómo los acontecimientos de la vida diaria están relacionados con la alteración en el ritmo social y, en último lugar, con la alteración del sueño. La aparición de la inestabilidad y los síntomas somáticos está determinada por el equilibrio entre factores de vulnerabilidad y protectores en la esfera psicosocial y biológica así como por la flexibilidad en el reloj biológico, la capacidad de adaptación al cambio de horarios, las habilidades sociales, el soporte social, el sexo, etc. El desarrollo de los episodios afectivos depende del grado de vulnerabilidad, de forma que aquellos individuos muy vulnerables ante los mínimos cambios de rutina pueden precipitar episodios afectivos de forma que quedan con una vulnerabilidad biológica persistente en la que la desincronización del ritmo biológico es continua. En aquellos individuos no vulnerables, los cambios en el ritmo biológico son autolimitados y se manifiestan con síntomas somáticos muy leves.

Los autores revisan el origen de la TIRS. Mencionan que esta técnica se desarrolló para la depresión unipolar, con el objetivo de mejorar la cualidad y cantidad de las relaciones interpersonales. Explican que esta terapia se centra en el contexto interpersonal en el que emergen los síntomas depresivos. Además, señalan que permite regular la actividad social diaria y resolver problemas sociales e interpersonales. Mencionan también la ayuda que aporta la técnica al individuo en la identificación de aquellos patrones sociales problemáticos y en la asociación de estos patrones con sus cambios en el estado de ánimo. Es este último aspecto lo que señalan los autores como la diferencia principal entre la TIRS y el otro tipo de psicoterapia como es la psicoeducación.

Los autores explican que la TIRS se administra en 4 etapas y en cada una es preciso que el terapeuta aplique otras estrategias terapéuticas asociadas como psicoeducación, terapia de ritmo social y psicoterapia interpersonal. Los autores comentan que en la primera etapa el terapeuta formula el caso y fija los objetivos terapéuticos así como valora la necesidad del tipo de tratamiento necesario. Para ello se recoge la historia clínica y se registran los síntomas y aspectos interpersonales de los episodios iniciales, sobre todo los del último episodio. Los autores consideran que se tienen que registrar también aquellos factores que irrumpieron en la estabilidad y la rutina diaria del paciente y en su ritmo social. Para los autores, es fundamental y útil distinguir entre factores externos que originan disrupción de la conducta y síntomas prodrómicos de episodios afectivos. Es necesario reconstruir la evolución longitudinal de la enfermedad. Consideran que se debe de incluir el número de episodios, tratamientos recibidos, duración de los mismos, eventos estresantes asociados, precipitantes, etc.

De forma paralela a este proceso, los autores dicen que en la primera etapa se educa al paciente en el trastorno bipolar. Se completa el cuestionario interpersonal, esto es, se revisan las relaciones interpersonales pasadas más significativas del paciente así como la naturaleza, los factores positivos y negativos, y la persistencia de éstas en el episodio más reciente. Adicionalmente, se identifican los problemas interpersonales susceptibles de tratamiento. Los cuatro problemas interpersonales más comunes son: duelo no resuelto en el que se incluye el duelo por la pérdida del “Yo sano”, discusiones interpersonales, cambio de rol debido a un acontecimiento vital (primer trabajo, matrimonio, paternidad...) y déficits interpersonales. La psicoterapia se tiene que abordar diferenciando el “antes de mi enfermedad” y el “después de ésta “. Se revisan los aspectos interpersonales que son centrales en el estado de ánimo actual y, por otro lado, el paciente aprende los medios para resolver los problemas actuales y prevenir su recurrencia.

Los autores explican y dan pautas para cada etapa:

1) Duelo ante la perdida (pérdida del “yo sano”). El terapeuta examina la presencia de un sentimiento anormal de “dolor”. En muchas ocasiones es el sentimiento de dolor ante la perdida del Yo sano, o por las oportunidades que se pierden por la enfermedad. (p. ej. “no haber podido terminar la carrera”) o duelos retrasados. Este sentimiento de dolor anormal mantenido durante dos a cuatro meses puede exacerbar un episodio de depresión bipolar. El objetivo en el tratamiento de la depresión en este caso sería facilitar que se rehaga el duelo y ayudar al paciente a establecer nuevos intereses y relaciones que sustituyan la pérdida.

2) Conflictos interpersonales. El paciente puede presentar conflictos de relación con las personas significativas de su entorno que pueden exacerbar los síntomas. Los objetivos del tratamiento en este caso consisten en identificar las disputas, generar un plan de actuación con varias opciones, modificar de los patrones de comunicación y/ o revisar las expectativas para resolver el conflicto.

3) Cambio de roles (cambio de puesto de trabajo o de situación familiar). El terapeuta debe trabajar con el paciente en un cambio de roles cuando una persona presenta dificultades en el manejo de los cambios de roles que surgen a lo largo de la vida. Debe de facilitar la expresión de sentimientos de enfado, culpa o pérdida, así como el desarrollo de nuevos grupos de apoyo.

4) Estrategias interpersonales deficitarias (p. ej.: dependencia, escasas habilidades sociales). La terapia interpersonal identifica aquellos aspectos deficitarios en la relación interpersonal que pueden contribuir a la aparición de síntomas o cambios afectivos. El objetivo de esta terapia consiste en reducir el aislamiento social y ayudar al paciente en la adquisición de estrategias/recursos que le permitan establecer relaciones interpersonales estables y duraderas. El clínico revisa las características de las relaciones previas exitosas, como por ejemplo aquellas que se crearon en función de intereses comunes, e incentiva al paciente a iniciar algún tipo de actividad que permita al paciente interaccionar socialmente.

En la segunda etapa, los autores explican el proceso y se basan en las pautas marcadas por Monk (2002) en uno de sus trabajos. En esta etapa se determina un problema en concreto; es la fase intermedia del tratamiento. Consideran que en esta etapa es necesaria la eutimia del paciente gracias al tratamiento con fármacos eutimizantes. Los objetivos son la regularización de los ritmos sociales del paciente y la resolución de problemas. Para la regularización de los ritmos sociales del paciente, los pacientes tienen que realizar una tabla donde registren las actividades y los horarios a lo largo del día. Se le solicita al paciente que la rellene de forma semanal. Las primeras 3-4 semanas se estabiliza al paciente en sus actividades basales. Los autores explican que posteriormente, y una vez identificados los patrones de irregularidad, se empieza a trabajar realizando cambios graduales y secuenciales en los hábitos del paciente. El objetivo a largo plazo es monitorizar la frecuencia y la intensidad de las interacciones sociales e identificar la relación existente entre el ánimo y el nivel de actividad. La tercera etapa, que puede durar años, se centra en el mantenimiento de los ritmos sociales, la anticipación y resolución de problemas interpersonales antes que originen estrés y el mantenimiento del ánimo eutímico. La cuarta y última etapa, se centra en el proceso de terminación.

Los autores enfatizan que uno de los retos de este tipo de terapia es generar la motivación suficiente para que el paciente participe activamente en el tratamiento y cambie hábitos. Hacen referencia que esta tarea es especialmente complicada en pacientes jóvenes. Señalan que estos pacientes habitualmente tienen dificultades para asimilar y asumir que tienen un problema que durará toda la vida. Y otro problema añadido es la mala adherencia terapéutica en estas edades. Señalan que es necesario distinguir entre el no cumplimiento terapéutico de forma voluntaria y los síntomas prodrómicos de un episodio afectivo. También otro problema que dificulta el tratamiento es la inestabilidad afectiva sobre todo cuando el ánimo es irritable, ya que dificulta en gran medida el tratamiento. Y, por último, la existencia de comorbilidad con otras enfermedades psiquiátricas y rasgos de personalidad, sobre todo trastorno de personalidad del cluster B y trastornos de ansiedad y consumo de tóxicos.

Los autores concluyen que son claras las implicaciones clínicas del modelo de inestabilidad y el papel que tienen los eventos estresantes de la vida diaria en los ritmos sociales en la inestabilidad afectiva del paciente. Enfatizan que el clínico debe intervenir de forma precoz y contundente, enfatizar el tratamiento a largo plazo y facilitar la estabilidad de los ritmos circadianos del paciente. Señalan que, de acuerdo con este modelo, existen tres vías que originan una posible recaída en pacientes que están estabilizados con tratamiento médico. Estos tres factores son: 1) abandono del tratamiento; 2) eventos estresantes; y 3) interrupción del ritmo social. Con la TIRS se consigue que el paciente acepte la naturaleza crónica de la enfermedad y se disminuye la negación que el paciente suele hacer de su problema y consecuencias.

Los autores concluyen que TIRS es una técnica psicoterapéutica con tres objetivos claros: 1) dismimuye la incidencia de nuevos episodios; 2) aumenta la estabilidad interepisódica; y 3) disminuye el riesgo de suicidio. Los autores señalan éste último objetivo como el más importante.

3.2.1. Eficacia de la TIRS
En el capítulo undécimo, Scott hace una revisión del trabajo de Frank (1999) en lo que se refiere a la eficacia de TIRS en el tratamiento del TB. Su grupo ha demostrado en varios estudios, y así lo indican los resultados publicados hasta el momento, que TIRS ayuda a los pacientes a obtener ritmos sociales y de sueño más estables, promueve el mantenimiento del estado de eutimia en el TB y disminuye la probabilidad de desarrollar un episodio depresivo.



3.3 Terapia Familiar (TF)

El modelo de TF creado por Goldstein y Miklowitz es la intervención familiar más estudiada. Miklowitz revisa en el capitulo nueve la intervención familiar aplicada al TB. El autor considera que la TF es un tratamiento psicoterapéutico que asume que el ambiente donde el paciente vive influye en las recaídas. Y señala que la TF se aplica una vez que el paciente se estabiliza de la fase aguda de un episodio. Según el autor, el objetivo de la terapia es mejorar el funcionamiento familiar mediante la educación del paciente y su familia sobre la naturaleza, los síntomas, el curso, el tratamiento de la enfermedad. La finalidad última es que tanto el paciente como su familia adquieran un buen manejo de la enfermedad. Adicionalmente, se ayuda a los miembros de la familia a adquirir recursos en comunicación y resolución de problemas que ayudarán a disminuir la tensión en el ámbito familiar. El autor señala que existen múltiples estudios controlados que evalúan la TF y es la intervención terapéutica mejor conocida y válida para el tratamiento del TB.

3.3.1 Estrategias terapéuticas en TF
Miklowitz explica que la TF consiste en 21 sesiones a lo largo de 9 meses, que se aplican adicionalmente al tratamiento farmacológico. El autor indica que el tratamiento intensivo se hace en las 3 primeros meses (un total de 12 sesiones repartidas a ritmo de una sesión /semana) seguidas de una sesión cada dos semanas durante los siguientes tres meses y 1 sesión /mensual durante los últimos tres meses. Para pacientes adolescentes, las sesiones de mantenimiento son trimestrales seguidas de tratamiento activo durante 9 meses. El autor añade que también se pueden asociar sesiones de recuerdo. En las sesiones participan el paciente y al menos un familiar significativo (p.ej.: padres, esposa, amigo íntimo, cuidador). El autor explica los tres pasos necesarios en el tratamiento: psicoeducación familiar, habilidades en comunicación, y entrenamiento en resolución de problemas. Considera que es especialmente importante en la planificación de las intervenciones familiares de pacientes con trastorno bipolar, valorar el nivel de expresión emocional [(EE) actitudes muy criticas y hostiles de los cuidadores)] que tienen en el ambiente familiar o marital. Elevados niveles de EE en la actitud de los cuidadores son los indicadores principales de la vida familiar después de los episodios y se ha asociado un mayor índice de recaídas en aquellos pacientes con mayores niveles de EE. Estos niveles elevados hace que se originen ciclos de escalada negativos tanto verbales como extraverbales, así como atribuyen un comportamiento negativo a factores controlables y personales del paciente más que a factores incontrolables (enfermedad bipolar). De acuerdo con el modelo de terapia de familia, el aumento de la eficiencia y el tono emocional en la comunicación familiar y el estilo en la resolución de problemas y fomentar la tolerancia fomenta la estabilidad afectiva del paciente a lo largo del tiempo.

A lo largo del capítulo, el autor aporta pautas terapéuticas a realizar en cada etapa:

1) Psicoeducación familiar: en esta etapa el autor señala que se debe revisar el material educacional sobre la enfermedad, síntomas, factores de riesgo, factores protectores, origen de la enfermedad, tratamiento médico y psicoterapéutico así como automanejo de la enfermedad. Se abordará también la influencia biológica y genética de la enfermedad desde la teoría vulnerabilidad-estrés y se enfatiza que para una persona con dicha vulnerabilidad genética el estrés ambiental puede influir en la aparición y severidad de los episodios. Se debe hacer hincapié en la importancia del cumplimiento médico, se aporta información sobre las recaídas y su prevención, se educa para identificar los signos precoces de alarma y se desarrolla un plan para prevenir las recaídas.

2) Habilidades en comunicación: En esta etapa, Miklowitz considera que el paciente debe adquirir habilidades en la comunicación para poder manejar el estrés familiar. Estas estrategias en comunicación incluyen: a) escucha activa, entrenamiento para escuchar atentamente e incorporar el significado verbal, los sentimientos, emociones, y lenguaje corporal que aparece en el discurso. En la escucha activa se puede parafrasear lo que se ha dicho previamente para asegurar la comprensión correcta del mensaje; b) expresión de sentimientos positivos y negativos; c) solicitar cambios adaptativos en la conducta de otro. Esta técnica permite solicitar cambios en la conducta de sus seres queridos sin hacer uso del ataque verbal. Estas estrategias en comunicación se adquieren mediante rol-playing y estudios del comportamiento.

3) Entrenamiento en estrategias de afrontamiento y resolución de problemas: es la etapa final. En ella, según el autor, se identifican, definen, y solucionan problemas familiares concretos relacionados con el TB (Ver Tabla 7)

Miklowitz también hace referencia a que entre las sesiones el paciente y la familia deben trabajar en casa los aspectos tratados en las sesiones terapéuticas.

El autor explica la última etapa del proceso, la etapa 5 o terminación (p.200). Considera que en las últimas sesiones se revisa los progresos de la familia en los objetivos planteados al inicio del tratamiento. Se debe de repasar el plan de prevención de recaídas y si es necesario modificarlo. Y también aporta la opción de discutir con el paciente la continuidad del tratamiento médico. Esta última sesión, según el autor, permite discutir con la familia y el paciente el seguimiento y evolución del tratamiento. El autor aporta la indicación de hacer alguna sesión de recuerdo en los meses posteriores y ofrecer la disponibilidad del terapeuta si en algún momento es necesario.

3.3.2 Eficacia de la TF

En el capítulo undécimo, Scott hace una revisión del trabajo de Van Gent (1998) y comenta que la terapia de pareja mejoró el conocimiento sobre la enfermedad y al final de las sesiones habían mejorado las habilidades en el manejo de la misma. También menciona los resultados de Glick (1994) y señala que la terapia supuso una mejora en el funcionamiento social, laboral y familiar del paciente. También añade que la terapia de pareja facilita el cumplimiento terapéutico y la adaptación social. También comenta el estudio más amplio realizado en este tipo de terapia, realizado por Miklowitz (2000). En este estudio compara la terapia estándar con una intervención familiar breve en dos sesiones; los sujetos que la recibieron experimentaron una mejoría de los síntomas depresivos en comparación con el grupo control así como una menor incidencia de recaídas. Pero el autor comenta que sólo se observaron estos resultados en los episodios depresivos. Sin evidenciarse influencia en las fases de manía. Pero Scott hace hincapié en que los mayores beneficios de la TF es para aquellos individuos que tiene un entorno con altos niveles de EE.

3.4. Psicoeducación

Miklowitz, en el capítulo noveno, revisa los fundamentos de la psicoeducación (p. 189-194) y la encuadra dentro de la terapia de familia como un pilar de este tipo de intervención. Según el autor, la psicoeducación consiste en mostrar a los pacientes con TB y a sus familias las opciones terapéuticas disponibles, y cómo reconocer los signos de recidiva de forma que puedan acceder al tratamiento antes que el cuadro empeore o recurra. Además, el autor señala que este tipo de terapia aconseja al paciente la posibilidad de aprender técnicas de resolución de problemas y estrategias de afrontamiento para poder ayudar a sus familiares en el manejo del TB. Tiene un enfoque integrativo que selecciona diversos abordajes dependiendo de las características individuales del paciente.

3.4.1. Estrategias Terapéuticas en Psicoeducación

La Psicoeducación, según Miklowitz, puede centrarse en uno varios de los siguientes aspectos:

1) Cumplimiento terapéutico. Miklowitz considera que se puede prestar ayuda al paciente a entender como el cumplimiento terapéutico mejora los síntomas y el curso de la enfermedad, potencialmente prolonga los periodos de normalidad y reduce o minimiza los síntomas afectivos cuando aparecen. Además se puede incluir los motivos más habituales del abandono de la medicación y las posibles consecuencias de dicha decisión.

2) Entender los factores de riesgo que pueden precipitar una recidiva. En este enfoque, los pacientes, según el autor, aprenden qué sucesos estresantes pueden precipitar una recaída, por ejemplo dejar la medicación o un simple cambio de domicilio. Con este conocimiento los pacientes adquieren mayor capacidad para identificar y anticipar los síntomas emergentes de una posible recaída.

3) Aprender el reconocimiento de los signos de recaída. Los pacientes adquieren la capacidad para identificar sus signos de alarma individuales.

4) Aprenden el manejo de situaciones estresantes de la vida diaria. Se ayuda al paciente a identificar qué acontecimientos de su vida son especialmente estresantes y a desarrollar técnicas que faciliten el manejo de dichas situaciones (p. ej.: ejercicio, llamar a un amigo, etc.)

5) Identificación de factores protectores. Los pacientes aprenden a conocer qué factores facilitan el cumplimiento terapéutico y el manejo de los síntomas del TB. (p. ej.: contacto diario con un familiar, o tener un grupo de apoyo).

Miklowitz aporta ideas para la práctica diaria de la psicoeducación y considera que puede desarrollarse de varias maneras. Según el autor, una forma muy sencilla y directiva es comentar con la enfermera la nueva medicación pautada o, de una forma más compleja, mediante el uso de material visual, escrito e interactivo sobre el TB y su tratamiento. El autor reconcluye que, con la psicoeducación, el paciente aprende a reconocer los síntomas y signos de la enfermedad y a seguir los pasos adecuados para evita un nuevo episodio. Miklowitz subraya que una herramienta muy útil es la utilización de una tabla de actividades diarias, en la que el paciente registre todos los cambios en su estado de ánimo y cómo se relacionaban éstos con acontecimientos estresantes.

3.4.2 Eficacia de la psicoeducación

En el capitulo undécimo del libro, Scott cita el estudio de Colom y cols (2003) en el que a partir de una muestra aleatoria de 120 pacientes de los que a un grupo se le aplicaron 21 sesiones de psicoeducación grupal frente a otro grupo al que se realizaron sesiones grupales no estructuradas. Y señala que estos investigadores observaron que la psicoeducación era significativamente más eficaz que la intervención no estructurada en la prevención de recaídas tanto de manía como de depresión, el tiempo de aparición de recurrencias era mayor para el grupo de psicoeducación y, a lo largo de los dos años, el numero de hospitalizaciones y su duración fue significativamente menor en el grupo de la psicoeducación que en el grupo control.



4. Conclusión

A lo largo del libro, los autores abordan con detalle las distintas técnicas psicoterapéuticas aplicadas al TB y aportan datos contundentes sobre el papel de la psicoterapia asociada al tratamiento farmacológico. La idea que trasmiten Sheri L. Johnson y Robert L. Leahy es que la psicoterapia mejora sustancialmente la adherencia al tratamiento y facilita la recuperación clínica y funcional del paciente. Además, reduce los síntomas e incrementa los periodos de estabilidad de la enfermedad. Quizás los autores no dejan suficientemente claro el tipo de terapia que es necesario aplicar en cada etapa de la enfermedad, aunque sí señalan que, a pesar de todos los estudios existentes hasta la fecha, no hay una evidencia definitiva sobre el tipo de terapia a aplicar en el tratamiento del TB. La idea que los autores trasmiten de la enfermedad es que cada una de estas intervenciones asume que los dominios cognitivos, conductuales, emocionales e interpersonales están interrelacionados e interactúan con factores biológicos, lo que influye en la recurrencia y persistencia de los síntomas. Y que las opciones terapéuticas deben incluir los cinco dominios como objetivos para cambio (ver fig.2) pero el énfasis en un aspecto o en otro permite al clínico elegir entre las distintas aproximaciones terapéuticas.

Los autores señalan que, como en todos los abordajes terapéuticos, la opción de aplicar psicoterapia debe valorarse previamente en una conversación con el paciente y su núcleo de apoyo. Es necesario hacer una valoración de los posibles riesgos y beneficios de la intervención.

En resumen, tanto los autores como las investigaciones recientes han demostrado que la psicoterapia es útil como tratamiento adyuvante al tratamiento farmacológico del TB. La psicoterapia reduce los síntomas agudos, previene nuevos episodios, aumenta el cumplimiento terapéutico con la medicación y disminuye los índices de hospitalización. Por otro lado, el tratamiento psicológico ayuda al paciente a adquirir estrategias que le permiten manejar los acontecimientos estresantes de la vida diaria, incrementar su red de apoyo social, regularizar el ritmo sueño-vigilia, e identificar y controlar aquellos mecanismos psicológicos que pueden precipitar la aparición de un episodio agudo.

Las intervenciones psicoterapéuticas son muy variadas y utilizan diversas técnicas que están orientadas para el tratamiento individual del paciente. La gran mayoría de estas intervenciones psicológicas incluyen ciertos aspectos de la psicoeducación (enseñar al paciente/ familia sobre la enfermedad, el tratamiento y la prevención de recaídas).

Las intervenciones que tienen evidencia científica de su efectividad en el tratamiento del TB son la TCC, TIRS y TF. La diferencia fundamental entre las distintas intervenciones es que las primeras son más breves (alrededor de seis a nueve sesiones en lugar de las 20 a 25 de las segundas) y habitualmente ofrecen un paquete terapéutico genérico más que una aproximación individualizada. Aunque también se ha visto que las intervenciones muy breves no son tan eficaces en el tratamiento de la depresión del TB pero ofrecen un método eficaz de prevención en síntomas maniacos aislados que evolucionan a un episodio maniaco completo. Estas tres terapias breves (TCC, TIRS y TF) han demostrado ser eficaces en el tratamiento de los trastornos unipolares (TCC, TIRS) y en la esquizofrenia (TCC y TF).

En mi opinión, el trabajo de los autores cubre y cumple los objetivos expuestos en la introducción del libro. Aportan una idea clara, práctica y sencilla del abordaje terapéutico del trastorno bipolar con la finalidad última en todo momento de mejorar la calidad de vida del paciente.